Zwalczanie raka piersi w praktyce lekarza rodzinnego

Nr 24-26

Przy takiej samej liczbie zachorowań w ciągu roku (10 000), liczba zgonów z powodu raka piersi jest w Polsce wyższa o blisko 2000 niż w Holandii. Głównym czynnikiem wpływającym w najbardziej istotny sposób na sytuację w zwalczaniu raka piersi w obu krajach jest fakt wprowadzenia skryningu mammograficznego w całej populacji holenderskiej, podczas gdy w Polsce odsetek kobiet kiedykolwiek badanych mammograficznie nie przekracza 10%.

Odpowiednie wprowadzenie skryningu mammograficznego jest więc walką o życie ok. 2000 kobiet rocznie oraz o zmniejszenie kosztów społecznych i ekonomicznych walki z rakiem piersi.
Lekarz pierwszego kontaktu ma szczególną rolę w zwalczaniu raka piersi. Powinien on:
* prowadzić oświatę zdrowotną wśród swoich pacjentów, dotyczącą promocji zdrowia, obniżania czynników ryzyka, nauczenia comiesięcznej samokontroli piersi przez kobiety od 20. roku życia, poznania wczesnych objawów nowotworu,
* badać piersi u kobiet od 30. roku życia przynajmniej raz w roku,
* kierować na rutynowe badania przesiewowe mammograficzne:
- w wieku 35-39 lat - przynajmniej jedna mammografia,
- w wieku 40-49 lat - co 2 lata mammografia,
- w wieku 50-60 lat - co 1-1,5 roku mammografia,
- po 60. r. ż. - według wskazań lekarskich, zwykle co 1,5-2 lata do 75. roku życia,
- u kobiet z ryzykiem rodzinnym, jeśli rak piersi wystąpił u krewnej pierwszego stopnia przed 35. r. ż. - mammografię można zacząć już 5 lat wcześniej niż wystąpiło to zachorowanie,
- kobiety otrzymujące hormonalną terapię zastępczą (HTZ) - mammografia co rok.

Profilaktyka

Zapobieganie rakowi piersi, jak dotychczas, polega na zmniejszaniu natężenia lub zmniejszeniu efektu czynników ryzyka.
Główne czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi przedstawiono w tabeli 1.

Działania mające na celu obniżenie ryzyka:

* prawidłowe odżywianie, w tym zmniejszenie spożycia tłuszczów, zwłaszcza zwierzęcych, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, maksymalne zmniejszenie konsumpcji mocnych alkoholi,
* badania kontrolne piersi:
- samokontrola piersi od 20. r.ż.,
- kontrola piersi przez lekarza od 30. r. ż. - co roku,
- kontrola mammograficzna:
# 35-39 lat - przynajmniej raz,
# 40-49 lat - co 2 lata,
# 50-60 lat - co roku,
* specjalna opieka nad osobami z grup podwyższonego ryzyka (rodzinnego i kobietami przyjmującymi estrogeny),
* częstsze kontrole lekarskie i mammograficzne (lekarz rodzinny),
* leczenie antyestrogenami według poszczególnych programów (kierowanie kobiet do udziału w specjalnych programach).

Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie)

Wczesne wykrywanie ma na celu wykrycie nowotworu wcześniej niż ujawniłby się on klinicznie. Czas między rutynowym wykryciem (ujawnieniem się) nowotworu a wykryciem w wyniku wczesnego wykrywania nosi nazwę: czasu wyprzedzenia.
Podstawy i przesłanki dla wczesnego wykrywania nowotworów oparte są na wiedzy dotyczącej historii naturalnej nowotworów. Historia naturalna nowotworu lub prościej - przebieg choroby nowotworowej - uwzględnia następujące etapy i zjawiska:
* Proces nowotworowy składa się z 3 etapów:
1) inicjacji - czyli zakodowania w DNA komórki nieprawidłowej informacji,
2) promocji - czyli ujawnienia się somatycznych efektów informacji zakodowanej w etapie pierwszym w komórkach potomnych,
3) progresji - czyli niepohamowanego namnażania się komórek i ich odróżnicowania, czyli tworzenia się typowych komórek nowotworowych.
* Proces nowotworowy trwa wiele lat; średnio 20 lat, a czas między jego zapoczątkowaniem a ujawnieniem się klinicznym nowotworu nazywamy okresem latencji.
Poniżej przedstawiamy dane o szybkości wzrostu raka piersi.

* Z klinicznego punktu widzenia można wyróżnić 3 etapy w przebiegu rozwoju nowotworu:
1) okres przedkliniczny - niewykrywalny,
2) okres przedkliniczny - wykrywalny,
3) okres kliniczny.

Badania przesiewowe

Szczególne znaczenie w wykrywaniu wczesnych raków piersi mają organizowane badania przesiewowe z zastosowaniem mammografii jako testu (badania) przesiewowego.
Lekarz pierwszego kontaktu powinien kierować na te badania swoje pacjentki. Dotychczasowe wyniki wskazują, że najlepsze wyniki daje badanie kobiet w grupie wieku 50-60 lat (obniżenie umieralności do 40%). Na ten optymalny wynik składają się dwa elementy: wysoka czułość i swoistość mammografii u kobiet po 50. roku życia i stosunkowo duży dystans do średniej dożywalności (w Polsce ponad 76 lat).
Dla tej grupy wieku (50-60) najkorzystniejszy jest więc również wskaźnik koszt/efekt. Nieco mniejsze efekty badań mammograficznych stwierdzono w grupie wieku 40-49 lat, zarówno pod względem obniżenia umieralności z powodu raka piersi (9 do 30%), jak i wskaźnika koszt/efekt.
Dane te były podstawą zaleceń Centrum Onkologii - Instytutu w Warszawie, które rekomendują grupę kobiet w wieku 50-60 lat jako podstawową grupę skryningową raka piersi, która powinna być badana co roku.

Dla osiągnięcia efektu w postaci istotnego obniżenia umieralności, badanie przesiewowe powinno mieć następujące cechy:
1) dotyczy kobiet bezobjawowych, określonych jedynie wiekiem i np. miejscem zamieszkania,
2) udział w badaniu powinien przekraczać 70 proc. populacji objętej skryningiem,
3) powinno być to działanie permanentne,
4) powinny być zachowane standardy jakościowe dotyczące aparatury, pracowni i personelu,
5) powinny być zapewnione możliwości dalszej diagnostyki i leczenia.

Dane o wyleczeniach wskazują, że szansa wyleczenia zmniejsza się wraz z zaawansowaniem nowotworu. Największe szanse wyleczenia mają osoby, u których wykryto raka w stadium miejscowym, tj. przedinwazyjnym (100%) lub w I stopniu zaawansowania (ok. 90%). Szanse te znacznie zmniejszają się w stadium regionalnym (II° = ok. 70%, III° = 40%).
W uogólnionym stadium nowotworu 5-10% kobiet z rakiem piersi ma szanse przeżycia 5 lat.
Mając na względzie zwiększenie szans wyleczenia chorych z rakiem piersi, lekarz pierwszego kontaktu powinien dążyć do ustalenia rozpoznania każdej zmiany w piersi, zwłaszcza u kobiet powyżej 35. roku życia.
Ostatnie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Przeciwrakowego, które uwzględniają uzyskaną w ostatnich latach wiedzę, że u kobiet w grupie wieku 40-49 lat występują częściej raki szybko rosnące niż u kobiet po 50. roku życia, przedstawia tab. 3.

Skrócono więc okres między dwoma badaniami mammograficznymi do jednego roku, ujednolicając zalecenia, że począwszy od 40. roku życia kobiety powinny mieć wykonywaną mammografię co roku.