Biopsja węzła wartowniczego jako alternatywa dla wycięcia węzłów chłonnych dołu pachowego – podsumowanie wyników ostatnich badań

Czym jest węzeł wartowniczy?

Płyn tkankowy wraz z zawartymi w nim komórkami jest stale drenowany poprzez układ połączonych ze sobą naczyniami limfatycznymi węzłów chłonnych.
Węzeł wartowniczy (ang. sentinel lymph node, SLN) to pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu płynu tkankowego z ogniska nowotworowego. W przypadku raka piersi, gdy dochodzi do rozsiewu guza pierwotnego, komórki nowotworowe są transportowane wraz z chłonką w kierunku dołu pachowego – najczęściej tutaj lokalizują się pierwsze przerzuty.
Węzeł wartowniczy może, ale nie musi być pojedynczy (zwykle 1- 3 sztuk)

Na czym polega biopsja węzła wartowniczego?

Biopsja węzła wartowniczego (ang. sentinel lymph node biopsy, SLNB) to skomplikowana procedura diagnostyczna używana w celu określenia postępu choroby. Wynik badania w bardzo dużym stopniu uzależnia dalsze postępowanie terapeutyczne. Biopsja węzła wartowniczego jest nowoczesną alternatywą dla usuwania węzłów chłonnych dołu pachowego.
W celu odnalezienia węzła wartowniczego w obszarze dołu pachowego stosuje się metody medycyny nuklearnej (limfoscyntygrafia). Przed zabiegiem w okolicę guza podaje się znacznik promieniotwórczy (technet-99) i/ lub barwnik (błękit metylu). Wstrzyknięte substancje zachowują się podobnie jak płyn tkankowy i kumulują się w węźle wartowniczym. Dawka promieniowania pochłonięta przy okazji tego badania jest znikoma i uznawana za stosunkowo nieszkodliwą.
Zlokalizowany (za pomocą gammakamery) i odpowiednio wybarwiony węzeł wartowniczy jest stosunkowo łatwy do identyfikacji i resekcji. Wycięty materiał jest następnie badany przez patomorfologa.
Jeżeli w węźle wartowniczym nie ma komórek nowotworowych, z około 97- procentowym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że pozostałe węzły chłonne dołu pachowego są również wolne od przerzutów.
W przypadku stwierdzenia obecności przerzutów w węźle wartowniczym stosuje się kolejny zabieg chirurgiczny lub radioterapię.

Jakie są zalety biopsji węzła wartowniczego?

Biopsja węzła wartowniczego umożliwia wyłonienie grupy pacjentek, u których nie ma potrzeby wycięcia wszystkich węzłów chłonnych dołu pachowego i co za tym idzie uniknięcia wielu niepożądanych skutków i komplikacji tego zabiegu.
Biopsja węzła wartowniczego w stosunku do standardowego wycięcia węzłów chłonnych dołu pachowego wiąże się z:

• znacznie rzadszym występowaniem komplikacji pooperacyjnych w postaci
  • obrzęku limfatycznego kończyny górnej (występuje nawet u 20% pacjentek po standardowym wycięciu węzłów chłonnych dołu pachowego)
  • zaburzeń czucia w obrębie skóry dołu pachowego
  • sztywności barku
• krótszym okresem rekonwalescencji
• mniejszym natężeniem bólu
• większą ruchomością kończyny górnej
• mniejszą blizną

Jakie są wady biopsji węzła wartowniczego?

Naukowcy zwracają uwagę na niewielki odsetek pacjentek, u których mimo ujemnego wyniku biopsji (brak komórek nowotworowych w węźle wartowniczym) znajdywano przerzuty w innych, niewyznakowanych węzłach chłonnych. W tych wypadkach może dojść do mylnej diagnozy i co za tym idzie niewłaściwego postępowania terapeutycznego.
Pocieszające jest, iż w grupie pacjentek, u których przeoczono przerzuty do węzłów chłonnych, jedynie u niewielkiego odsetka rozwinęły się przerzuty odległe.

Jakie są działania niepożądane biopsji węzła wartowniczego?

Działania niepożądane biopsji węzła wartowniczego są podobne jak w przypadku całkowitego usunięcia węzłów chłonnych dołu pachowego. Również po tym zabiegu może dojść do obrzęku limfatycznego kończyny górnej i uszkodzeń nerwów dołu pachowego. Komplikacje te występują jednak znacznie rzadziej. Większość pacjentek poza przemijającym bólem nie zgłasza żadnych efektów ubocznych tej procedury.
Znaczniki użyte w celu identyfikacji węzła wartowniczego eliminowane są samoistnie. Niebieski barwnik pozostawia przebarwienia na skórze piersi i zabarwia mocz na zielono. Efekty te mają jedynie znaczenie kosmetyczne i mijają zwykle już po pierwszej dobie. Pochłonięte promieniowanie szybko eliminowane jest z moczem i z kałem, a także po części ulega samoistnemu rozproszeniu. Jego wielkość jest wiele razy mniejsza od promieniowania pochłoniętego przy okazji standardowego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

Kiedy powinno się zrezygnować z biopsji węzła wartowniczego i usunąć wszystkie węzły chłonne dołu pachowego?

Biopsja węzła wartowniczego jest zasadniczo wskazana dla pacjentek we wczesnym stadium choroby. Powinno się z niej zrezygnować, gdy:

• węzły chłonne pachowe są wyczuwalne w badaniu palpacyjnym
• nowotwór występuje w postaci wieloogniskowej
• nowotwór jest miejscowo zaawansowany (guz większy niż 5 cm)
• zajęta chorobą pierś była wcześniej operowana lub naświetlana
• pacjentka była już leczona chemioterapią lub hormonoterapią

Bibliografia

Ansari, B. et al. "Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast." Br.J.Surg. 95.5 (2008): 547-54.
Fortunato, L. et al. "Sentinel lymph node biopsy in breast cancer." Surg.Oncol.Clin.N.Am. 17.3 (2008): 673-99, x.
Gatek, J. et al. "[Sentinel lymph node biopsy in the breast carcinoma in clinical practice]." Rozhl.Chir 87.4 (2008): 180-85.
Heuts, E. M. et al. "Incidence of axillary recurrence in 344 sentinel node negative breast cancer patients after intermediate follow-up. A prospective study into the accuracy of sentinel node biopsy in breast cancer patients." Acta Chir Belg. 108.2 (2008): 203-07.
Zakaria, S. et al. "Sentinel node positive breast cancer patients who do not undergo axillary dissection: are they different?" Surgery 143.5 (2008): 641-47.

Autor: Michał Borys
Konsultacja: dr n. med. Kamil Drucis