Subkliniczny rak piersi - diagnostyka
Nr 3 (Marzec 1999)
dr n. med. M. Monika Nagadowska,
dr med. Zbigniew Mentrak
Klinika Nowotworów Sutka
Centrum Onkologii - Instytut M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Tadeusz Pieńkowski
Kierownik Oddziału Zabiegowego:
doc. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet i w wielu krajach stanowi główną przyczynę zgonów kobiet po 35 roku życia. Rak piersi jest także najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet w Polsce i szacuje się, że może wystąpić u 1 na 16 kobiet. Dostępne dane z rejestru nowotworów wskazują, że rocznie zachorowuje w Polsce ponad 9 tysięcy kobiet, a ponad 4 tysiące umiera z powodu tej choroby. W odróżnieniu od wielu innych nowotworów, rak piersi jest uleczalny, jeśli zostanie wykryty we wczesnych stadiach choroby. Od momentu rozpoczęcia tworzenia się raka piersi może upłynąć wiele lat, zanim pojawi się zmiana widoczna w badaniach obrazowych, a jeszcze więcej zanim guz będzie badalny klinicznie.
Znane są trzy metody wykrywania wczesnego raka piersi.
1. Mammograficzne badania zdrowych kobiet (badania skriningowe: populacyjne organizowane z uwzględnieniem miejsca zamieszkania lub skrining oportunistyczny polegający na samoistnym zgłaszaniu się kobiet bez objawów klinicznych na badania obrazowe piersi).
Opinie onkologów są zgodne, że mammografia pozwala wykryć raka piersi przynajmniej na rok wcześmiej, a czasami nawet na więcej niż 4 lata, zanim będzie on badalny klinicznie. Badania naukowe udowodniły największą wartość badań przesiewowych u kobiet po 50 roku życia, ale prawdopodobnie korzyść ze skriningu odnoszą również kobiety młodsze.
Najmniejszy klinicznie wyczuwalny rak piersi ma około 1 cm. Skriningowa mammografia może wykryć mniejsze raki, nawet poniżej 5 mm. Przyjmuje się, że dla raków wykrytych jedynie w mammografii uzyskuje się zwiększenie pięcioletnich przeżyć o 20-25 proc., w porównaniu z rakami rozpoznanymi w momencie pojawienia się badalnego guza. Kobiety poddające się regularnemu nowoczesnemu badaniu mammograficznemu mają także znacznie rzadziej przerzuty do pachowych węzłów chłonnych w porównaniu do kobiet, u których rak został wykryty poza skriningiem (odpowiednio: 20-30 proc. i 50 proc.).
Niekiedy dyskutowany jest problem ryzyka powtarzanych badań mammograficznych, jednak korzyści osiągane w ich wyniku znacznie przewyższają ewentualne niebezpieczeństwo. Dawka ekspozycyjna współczesnych mammografii wynosi 1/10 dawki tych badań wykonywanych przed 25 laty i porównywalna jest do tej, jaką otrzymujemy w wyniku ekspozycji na promieniowanie kosmiczne w czasie lotu międzykontynentalnego.
2. Samobadanie piersi.
Comiesięczne badanie piersi jest szeroko propagowane, chociaż nadal brak naukowego potwierdzenia jego wartości. Samobadanie piersi pozwala jednak wykryć raka piersi wcześniej niż przy braku jakichkolwiek działań skriningowych. Aby mogło ono spełnić swoje zadanie, powinno być prowadzone regularnie, najlepiej co miesiąc. Samobadania mogą uczyć przeszkoleni lekarze lub pielęgniarki. W samobadaniu wykrywanych jest jednak znacznie więcej zmian nie będących rakami piersi niż w badaniu klinicznym czy mammograficznym.
3. Kliniczne badanie piersi.
Fizykalne badanie piersi jest częścią rutynowego badania klinicznego. U większości kobiet okresowo pojawiają się zgrubienia lub łagodne guzki piersi i powtarzane badanie kliniczne może wskazać miejsca, które wymagają dokładniejszych testów diagnostycznych.
Chociaż mammografia jest najbardziej efektywnym testem skriningowym, to jednak około 10-15 proc. raków piersi jest w tym badaniu nieuwidocznione, może natomiast być rozpoznane w badaniu klinicznym, w tym także w samobadaniu. Całościowe badania przesiewowe powinny więc składać się z trzech opisanych wyżej metod.
Użytecznym badaniem uzupełniającym mammografię jest ultrasonografia (dla podkreślenia, że badanie dotyczy gruczołów piersiowych używany jest czasami termin sonomammografia). Ultrasonografia umożliwia ustalenie, czy zmiana wyczuwalna w badaniu lekarskim lub widoczna w mammografii ma charakter torbieli, czy też jest litym guzkiem. Dokładność badania sonomammograficznego w ocenie czy guzek jest torbielą (zawierającą płyn), czy też tzw. guzkiem litym dochodzi do 100 proc. Wykonanie tego badania pozwala w wielu sytuacjach zaniechać dalszych, bardziej złożonych procedur diagnostycznych. Ultrasonografia jest stosowana do oceny piersi o gęstym utkaniu gruczołowym, gdy badanie mammograficzne ma ograniczoną wartość. USG jest także pierwszoplanowym badaniem w przypadku stwierdzenia guzka u kobiety poniżej 30 roku życia. Pod kontrolą ultrasonografii można przeprowadzać biopsje zmian litych, jednak badanie to nie jest skuteczne w wykrywaniu wczesnych raków, zwłaszcza w badaniach skriningowych.
Najnowszą metodą obrazowania piersi jest rezonans magnetyczny. Jego użyteczność w wykrywaniu i diagnostyce chorób piersi jest jeszcze w fazie badań. Metoda jest przede wszystkim stosowana do dokładnego obrazowania piersi z wszczepionymi endoprotezami silikonowymi. Ze względu na wysoki koszt badania i małą liczbę aparatów zastosowanie rezonansu magnetycznego jest ograniczone do przypadków trudnych diagnostycznie.
Diagnostyka zmian subklinicznych
W przypadku zmian jawnych klinicznie do ustalenia rozpoznania i zaplanowania właściwego leczenia konieczna jest zgodność trzech badań:
- oceny klinicznej,
- badań obrazowych,
- biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), wykonywanej przeważnie z tzw. "wolnej" ręki. BAC jest zabiegiem prostym i zazwyczaj pozwala definitywnie rozstrzygnąć, czy zmiana jest rakiem, ale oceny musi dokonać specjalnie przeszkolony patolog.
Z nieco odmienną sytuacją mamy do czynienia w przypadku zmian niebadalnych klinicznie. Gdy w badaniu fizykalnym nie stwierdza się zmian, podstawą rozpoznania są badania obrazowe: mammo- i ultrasonografia. Jeśli podejrzana zmiana jest zmianą guzowatą, można również wykonać BAC. Stereotaktyczna BAC i/lub biopsja gruboigłowa (bioptycut, czyli badanie wycinka do oceny histologicznej tzw. "wałeczków" pobranych najczęściej przy użyciu igły o grubości 14G) są specjalistycznymi procedurami i zwykle wymagają komputerowej analizy obrazu, co pozwala bardziej precyzyjnie umiejscowić igłę biopsyjną. Techniki te są stosowane głównie do małych, niebadalnych zmian widocznych jedynie w obrazie mammograficznym. Dla obszaru mikrozwapnień metodą "z wyboru" jest biopsja gruboigłowa (w BAC niemożliwa jest ocena stosunku komórek raka do błony podstawnej). Do miarodajnej oceny konieczne jest pobranie przynajmniej 6 wałeczków. W prowadzonym obecnie w diagnostyce zmian subklinicznych randomizowanym badaniu porównującym skuteczność diagnostyczną BAC z biopsją gruboigłową zrezygnowano z wykonywania BAC ze względu na wysoki odsetek badań niediagnostycznych, zwłaszcza w weryfikacji zmian łagodnych i mikrozwapnień. W przypadku zmian widocznych w badaniu USG znacznie prostsze (i tańsze) jest wykonanie biopsji cienko- lub gruboigłowej pod kontrolą sondy USG. Zaletami biopsji pod kontrolą USG w porównaniu z technikami stereotaktycznymi są:
- wygoda pacjenta (nie jest wymagana kompresja piersi),
- szybkość,
- możliwość uwidocznienia całej procedury w realnym czasie, co zwiększa dokładność.
W około 1 na 20 aspiracji BAC nie uzyskuje się potwierdzenia raka, pomimo jego obecności (badanie fałszywie ujemne). W takich sytuacjach należy albo powtórzyć BAC, albo wykonać otwartą biopsję chirurgiczną. Również po wykonaniu biopsji gruboigłowej nie zawsze uzyskuje się weryfikację mikroskopową.
W przypadku negatywnego wyniku BAC lub biopsji gruboigłowej podejrzanej zmiany subklinicznej wykonywana jest biopsja otwarta po lokalizacji mammograficznej. Można także lokalizować zmianę w USG, jeśli jest ona w tym badaniu widoczna. Pod kontrolą mammografii w samą zmianę lub jej pobliże zakładana jest igła, tzw. kotwiczka. Aby ocenić położenie igły, wykonywane jest zdjęcie mammograficzne w dwu projekcjach. Chirurg przeprowadza otwartą biopsję wycinkową (należy usunąć całą zmianę) w znieczuleniu miejscowym lub krótkim dożylnym. Następnie wykonywane jest rtg materiału biopsji dla potwierdzenia, że podejrzany obszar został usunięty. W przypadku obecności zmiany w rtg materiału z biopsji zabieg jest zakończony. Zazwyczaj rezygnuje się z badania dorażnego takiego materiału, ponieważ:
- często są to patologie graniczne (np. atypowa hiperplazja przewodowa, która tylko ilościowo różni się od raka wewnątrzprzewodowego), wymagające precyzyjnej obróbki i często dodatkowych badań immunohistochemicznych;
- w przypadku minimalnych raków sutka można nie uzyskać niezbędnych informacji o nowotworze ze skrawków mrożonych.
Nowymi narzędziami w diagnostyce zmian subklinicznych są modyfikacje inwazyjnych przezskórnych biopsji wycinkowych, np. VAB i ABBI.
VAB (vacuum-assisted biopsy), tzw. mammotom (prod. Biopsys Medical, Cincinnati, OH, USA) jest w pewnym stopniu połączeniem biopsji gruboigłowej z systemem ssącym, co umożliwia pobranie wielu wycinków tkankowych przez pojedyncze nakłucie skóry. Czas wykonania całej procedury oraz odsetek powikłań jest podobny jak przy biopsji gruboigłowej. Według opublikowanych danych, ryzyko wyniku fałszywie ujemnego (np. rozpoznanie raka wewnątrzprzewodowego w przypadku obecności raka inwazyjnego) nie przekracza 5-10 proc. Mammotom może także współpracować z USG.
ABBI (advanced breast biopsy instrumentation) to biopsja wycinkowa pod kontrolą obrazu mammograficznego z komputerową analizą obrazu (prod. US Surgical, Norwalk, CT, USA). Po obliczeniu przez komputer trzech współrzędnych położenia zmiany, z pojedynczego nacięcia skóry usuwa się cylinder tkankowy zawierający zmianę wymagającą weryfikacji. Średnica wycięcia może wynosić 5-20 mm. Także w tej technice wykonywane jest potwierdzenie wycięcia przez rtg preparatu biopsyjnego.
W niektórych przypadkach raka piersi ABBI może być jednocześnie procedurą diagnostyczną i terapeutyczną. Ograniczeniem ABBI w tych sytuacjach są:
- konieczność wykonania drugiego zabiegu chirurgicznego dla oceny węzłów chłonnych,
- utrudnienie lub nawet uniemożliwienie zastosowania techniki biopsji węzła wartowniczego,
- ponieważ usuwany jest dość duży obszar tkankowy, pojawiły się doniesienia o niekorzystnym efekcie estetycznym.
Pewnym utrudnieniem w upowszechnieniu tej techniki jest znikoma liczba publikacji z pism recenzowanych (odwrotnie niż w przypadku VAB). Wydaje się, że optymalnym wskazaniem do zastosowania tej metody będą nie zmiany ewidentnie nowotworowe, ale wg amerykańskiej klasyfikacji BIRAD (breast imaging radiology assessement and diagnosis) zmiany prawdopodobnie łagodne i niejednoznaczne.
Procedury VAB i ABBI wymagają dalszych badań klinicznych i wypracowania wskazań do ich stosowania w dużych ośrodkach onkologicznych, które dysponują doświadczeniem w innych metodach diagnostycznych zmian subklinicznych piersi.
Piśmiennictwo:
1. Bjurstam N., Bjorneld L., Duffy S.W. i wsp.: The Gothenburg breast screening trial. First results on mortality, incidence and mode of detection for women aged 39-49 years at randomisation. Cancer 1997; 80: 2091-9.
2. Britton P.D., Flower C.D.R., Freeman A.H. i wsp.: Changing to core biopsy in a NHS breast screening unit. Clin. Radiol. 1997; 52: 764-7.
3. Burhenne L., Burhenne H.J., Kan L.: Quality oriented mass mammography screening. Radiology 1997; 194: 185-188.
4. D'Angelo P.C., Galliano D.E., Rosemurgy A.S.: Stereotactic Excisional breast biopsies utilizing the Advanced Breast Biopsy Instrumentation system. Am. J. Surg. 1997; 174: 297-302.
5. Evans W.P.: Stereotactic core breast biopsy. W: Diseases of the breast. Red. Harris J.R., Lippincott-Raven 1996, Philadelphia, 144-151.
6. Ferzli G.S., Hurwitz J.B.: Initial experience with breast biopsy utilizing the Advanced Breast Biopsy Instrumentation (ABBI). Surg. Endosc. 1997; 11: 393-6.
7. Helbich T.H., Rudas M. Haitel A. i wsp.: Evaluation of needle size for breast biopsy: comparison of 14- , 16- , and 18-gauge biopsy needles. AJR 1998; 171: 59-63.
8. Kaufman Z., Shpitz B., Shapiro M. i wsp.: Triple approach in the diagnosis of dominant breast masses: combined physical examination, mammography and fine needle aspiration. J. Surg. Oncol. 1994; 56: 254-7.
9. Kerlikowske K., Grady D., Rubin S. i wsp.: Efficacy of screening mammography. A metaanalysis. JAMA 1996; 273: 149-154.
10. Kopans B.D., Smith B.: Preoperative imaging-guided needle localization and biopsy of nonpalpable breast lesions. W: Diseases of the breast. Red. Harris J.R., Lippincott-Raven 1996, Philadelphia, 139-143.
11. Leitch A.M., Dodd G.D., Costanza M. i wsp.: American Cancer Society Guidelines for the early detection of breast cancer, update 1997. CA Cancer J. Clin.1997; 47: 150-53.
12. Liberman L., Smolkin J.H., Dershaw D.D. i wsp.: Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998; 208: 251-60.
13. Meyer J.E., Smith D.N., Lester S.C. i wsp.: Large-needle core biopsy: nonmalignant breast abnormalities evaluated with surgical excision or repeat core biopsy. Radiology 1998; 206: 717-20.
14. Meyer J.E., Smith D.N., DiPiro P.J. i wsp.: Stereotactic breast biopsy of clustered microcalcifications with directional, vacuum-assisted device. Radiology 1997; 204: 575-6.
15. NHS Breast Screening Radiologist Quality Assurance Committee. Quality Assurance Guidelines for Radiologist. Sheffield; NHSBSP Publications, 1997: 1-58.
16. Parker S.H., Dennis M.A., Stavros A.T. i wsp.: Ultrasound-guided mammotomy: A new breast biopsy technique. J. Diagn. Med. Sonogr.1996; 12: 113-8.
17. Parker S.H.. The Advanced Breast 8iopsy Instrumentation: another Trojan horse? AJR 1998; 171: 51-3.
18. Pisano E.D., Fajardo L.L., Tsimiksa J. i wsp.: Rate of insufficient samples for fine needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial: the Radiologic Diagnostic Oncology Group 5 study. Cancer 1998; 82: 679-88.
19. Tarter P.I., Samuels J., Brat ton J.: Clinical examination, mammography and fine needle aspiration cytology in the management of palpable breast masses. Breast 1997; 3: 127-30.
20. Vetto J., Pommier R., Schmidt W. i wsp.: Use of the "triple test" for palpable breast lesions yields high diagnostic accuracy and cost savings. Am. J. Surg. 1995; 169: 519-22.
